『​三种和多种自体』导论 三类精神病患的区辨

推荐语：

本文摘自刘慧卿医师『三种和多种自体』一书。海因兹·寇哈特(Heinz Kohut)精采而清晰地勾勒出三类病患：移情精神官能症（神经症）、自恋人格疾患、精神病或边缘状态的区辨，点出这三类个案的重要差异在于：

（一）自体的统整度；

（二）「客体」的内在意义；

（三）核心焦虑的不同。

我们可以从这三个维度去评估个案的心理结构处在什么水平，以下是正文：

任何精神分析理论都脱离不了对人类心灵结构的后设心理学。在精神分析理论的发展中，自体心理学(self psychology)的出现，将「自体」(self)这个抽象模糊的概念，赋予生动的理论叙述。但海因兹·寇哈特(Heinz Kohut)将其理论单单指向自恋型人格障碍，那么其他临床个案呢？是否人人都应该有自体？即使不是自恋型人格个案。

「自体」，是一种真实的真理？或只是自体心理学的后设心理学？或是虚构？

如果这是真实的真理，我该大声疾呼说出来，为所有的人吗？

经验贴近的我们的自体

二十多年来，我很认真地学习如何将寇哈特自体心理学理论用在治疗现场。当个案在治疗现场演出时，我该如何命名这些演出？和演出背后的自体？而如何的命名才贴近了个案的自体，而不会超出个案的自体？

所有的事情都是从读书会开始。为了翻译寇哈特的三本著作，我召开每周三的读书会，时间之所以是周三，是因为佛洛伊德也是周三开读书会。在读书会初期，成员来来去去，最后剩下林明雄、许豪冲、刘时宁和我自己，共四位长期的成员，我们四个成员把自己的自体、自体经验、自体状态，都投入了读书会。每个周三，每个人，在一天医院工作结束后，带着晚餐，不远千里来到我山上的家，我们就一起一直讨论到深夜，美丽的夜景和星光相伴。这是经历过许多月圆月缺的「我们」。

读书会时期结束之后，我们四个人，完成了寇哈特三本著作的翻译。借着读书会，借着四个人的四种自体，翻译这三本著作的工作从不可能变为可能。出版时，我们坚持这三本著作的出版，一定要用精装版，就是硬皮的那种封面，连简易的精装版（有点弹性的硬皮）都不行，不容妥协。因为我们这是一种尊重，尊重寇哈特一生的认真，尊重寇哈特这个人，尊重一位开创者，也尊重在精神分析领域中不能被忽视和无可被取代的自体心理学。「我们」认同了海因兹·寇哈特。

接下来的十七年，从2002年开始，每年年底我们一起举办自体心理学研讨会，开始是由林明雄医师主持，每个人用自己自体独特的方式来完成一篇论文。其中有十年的时间，我们没有人缺席，也没有人在年底没交出自己的论文。十年来，我们信守承诺，每年年底，相会于自体心理学研讨会，这样的我们，一起走过了十年。「我们」，也包括了从第一年就一起参加的前辈，张凯理医师。接下来，我们面临转化，自体心理学研讨会的主持人换手为许豪冲医师，「我们」，也开始纳入日本分析师富樫公一(Koichi Togashi)。

于我自己而言，前十年的论文，也就是这次集结出版成书的文字，其实是我试图用理论回答我自己临床的疑问，我有太多太多关于理论和临床的疑问。而这每年一篇的文字，是我与过往每位治疗现场的人，或者说是书中或论文中的「分析师」和「个案」，在一年之间晨昏相问、日夜徘回所周旋出来的文字，做为我一年来疑问的回答。

其实，身为可算是台湾第一代的精神分析取向治疗师 ，这样的路是孤单的，绝对是孤单的。不论是自己在治疗室的经验，或者理论的梳理，都得一步一步孤单地走，除了「我们的自体」可以给彼此温暖，稍解孤单。

我记得，看了几年大家出版的论文之后，我企图用理论-临床、感性-理性这二个向度来看我们的论文风格。刘时宁属于理论-理性、林明雄属于临床-理性、许豪冲属于临床-感性、我自己则属于理论-感性。我们四个人存在的独特的自体，竟分配得刚刚好，各有交集也各有差异。当然，这只是我个人的见解，或许是对的，或许是偏见或浅见，但也是一种简化，简化很可能带来失真的弊端，但在我，则是我与三位长期好友会心地语言化我们之中某些自体层面的理解。于我而言，四个人差异不同的自体、异质的自体，借着俩俩交集，拼接完成某种完整的「我们的自体」。「我们的自体」为台湾的自体心理学带来了共同讨论的语言的开端。

虽然，「我们的自体」，是曾经相濡以沫的同侪，后来是相隔万里的朋友，最后，其实也是不同自体存在状态的不同的人的「我们的自体」。

经验远离的他们的自体：三种自体

在自体心理学的理论中，个案的状态呢？我认为，寇哈特在他的书中至少区分了三种个案自体状态：「精神病及边缘状态」(psychosis and borderline state)、「自恋人格疾患」(narcissistic personality disorder)，和「移情精神官能症」(transferenceneuroses)。

接下来，我要说点经验远离的、关于寇哈特理论中三种自体的区辨。

首先，寇哈特在《自体的分析》(The Analysis of The Self,1971)一书的第一章导论中，用了不少篇幅讨论精神分析中几类不同个案之精神病理的差异，首先他要区分的是「自恋人格疾患」和「精神病及边缘状态」的差异：虽然这类个案(指自恋人格疾患)的精神病理颇为困扰，重要的是还要了解，他们有些特定的资产，使他们有别于精神病和边缘状态。不同于后二种疾患的个案，自恋人格困扰的个案基本上已获致一个统整的自体(cohesive self)，并且已建构完成统整的、理想化的古老客体。其次，不同于在精神病与边缘状态普遍见到的状况，古老自体或精神灌注以自恋原欲的古老客体产生不可回复解组(irreversible disintegration)的可能性，对这些个案并不构成严重的威胁。由于已获致这些统整而稳定的精神结构，这些个案能够建立特定的、稳定的自恋移情，这使得古老结构得以在治疗中重新活化(reactivation)，却不致有继续退化至崩解 (fragmentation)的危险：因此他们是可分析的(analyzable)。

寇哈特清楚地指出二者在精神分析中的差异为：(一)自恋人格疾患有一统整的自体；精神病或边缘状态尚未获得一统整的自体；(二)自恋人格疾患较少有不可回复解组的威胁；精神病或边缘状态不可回复解组的状态普遍存在；(三)自恋人格疾患在分析中可建立稳定的自恋移情，不致有继续退化至崩解(fragmentation)的危险，所以是可分析的；精神病或边缘状态在分析中可能会有退化至崩解的危险，所以是不可分析的。而「精神病」和「边缘状态」最决定性的区别，是此一统整自恋构造的失去，究竟是长期的放弃？或是暂时的摆荡？

精神病和边缘状态，与可分析的自恋人格困扰之间，决定性的区别特征如下：(1)前者倾向于长期放弃统整的自恋构造，而以妄想取代之(以逃避无可忍受的崩解状态及古老自恋客体的失落)；(2)后者仅呈现轻微而暂时的摆荡，通常朝向部分崩解，最多只会出现少许稍纵即逝的代偿妄想……在自恋人格困扰个案所形成的移情中，会呈现一个被自恋精神灌注的、全知全能、被赞叹与理想化、情绪支撑的双亲影像，这算是相对上健康的；至于在精神病，则呈现一个威力无穷的自体加害者与操控者，即有影响力的机器，其全知全能已变成冷淡、不神入(non-empathy)、非人类的邪魔。

在精神病或边缘状态中，由于自体结构长期的不统整，这些自体断裂的碎片于是形成幻觉与妄想，其内容与自恋人格疾患暂时摆荡出现的妄想内容，有着本质上的不同。在精神病或边缘状态中，个体更是处于身体-心灵-自体(body-mind-self)长期崩解的经验中：……幻觉与妄想是在夸大自体及理想化的双亲影像解组以后才建立起来的。在精神病中，这些结构被摧毁，但其断裂的碎片被自体次发地重组成为妄想，然后由精神中剩余的整合功能加以合理化。在自恋人格疾患之分析中，若发生最严重的退化摆荡，结果是我们有时会遭遇的、如精神病的妄想和幻觉的现象……和精神病不同，这些幻觉与妄想不是个案为了逃避其身体一心灵-自体（body-mind-self）长期崩解之不堪忍受的经验，而去建立一些稳定的病态结构，然后再由这些病态结构所经营出来的。它们是回应发生在治疗中之特定自恋移情的特定困扰，因而在自恋结构刚开始产生部分而暂时之崩溃的时刻，稍纵即逝地发生。

自恋人格疾患和精神病或边缘状态的区别在于是否拥有统整的自体，以起源学而言，即后者在由原初自体进入核心自体的过程中（即生命的第一年），其结构的形成发生了障碍：……从起源学的观点，我们势必会假设：在精神病里，双亲的人格（以及许多其他的环境因素）合并遗传因素①，共同阻挠了核心统整自体与核心理想化自体-客体在适当的时侯形成。于是，到年龄较长时才建立起来的自恋结构必须被视为是中空的，因此是易碎而脆弱的。【①克莱恩（Klein）强调的是「体质」，在这里寇哈特强调的是「遗传」】

至此，寇哈特清楚地描绘出对自恋人格疾患和精神病或边缘状态二者不同之精神病理的看法。寇哈特在此将精神病或边缘状态视为同一类型的个案，都是属于自体未统整及不可分析的个案。然而，在精神病和边缘状态二者之间，虽然很接近，但是边缘状态个案(borderline case)一词「通常用来指精神病理的困扰是介于精神官能症和精神病之间的，特别是呈现一组明显精神官能症症状的潜伏型思觉失调症……理论而言，一般觉得在这类个案中，精神官能症症状是执行一种防卫的功能，避免精神病的爆发」。尽管古典精神分析中如此定义，现今的精神分析对边缘型人格疾患个案仍有许多新增的看法尚待讨论；其与精神病之间的界线也仍待厘清。

至于精神病理状态光谱的另一端：古典精神分析之「移情精神官能症」，和自恋人格疾患相较，虽然临床上二者有许多共通的特征，二者混合形态的精神病理也十分错综复杂，但这两类精神疾患本质的致病结构，以及因此而呈现出来的重要症状表现，却是有本质上的不同的。对于它们的差异，寇哈特说明如下：……在不复杂的(uncomplicated)移情精神官能症个案，其精神病理主要并不是发生在自体，也不在古老自恋的自体一客体。核心的精神病理乃是在(乱伦的)原欲渴求及攻击渴求方面之结构的冲突，这些渴求是源自一个界限清楚而统整的自体，而指向基本上已经与自体完全分化的孩童期客体。②另一方面，自恋人格困扰的主要精神病理则是关于自体与古老的自恋客体……在不复杂的移情精神官能症个案，当被禁止的（乱伦-伊底帕斯的或前伊底帕斯的）客体-本能渴求冲破防线，威胁到自我，自我对它所处的危险会产生焦虑的反应。自我所经验到的危险也许是遭受身体惩罚的威胁，或是情绪或身体之抛弃的威胁（即阉割焦虑、或害怕失去客体的爱、或害怕失去客体〔佛洛伊德，1926〕）。另一方面，在自恋人格困扰，自我的焦虑主要是关系着它察觉到成熟自体的脆弱性；自我面对的危险若非关于自体的暂时崩解，就是关于自我的领域被以下两者之一所侵入：古老形态的，结合主体的夸大；或古老的、被自恋地扩大的自体-客体。【②关于古老的自体客体关系和成人式的自体客体，可以参考寇哈特《精神分析治愈之道》(1984)。】

所以，移情精神官能症和自恋人格疾患的区辨在于（一）前者自体是界限清楚而统整；后者自体或因精神灌注不足、或因精神灌注虽足够，但与其他部分未整合，造成统整自体的脆弱性；（二）前者是指向与自体完全分化的孩童期客体（或称为真实客体〔true object〕）；后者则是古老的自恋客体（或称为自体-客体）；（三）前者的焦虑是阉割焦虑；后者的焦虑是脆弱之统整自体的崩解焦虑。

以上，关于第一点，寇哈特仍是延续自恋人格疾患和精神病或边缘状态二者的区辨加以说明，而显然在寇哈特的观点中，古典精神分析中所出现的移情精神官能症个案，其自体的统整性是光谱上处于统整与健全的一端。

而关于第二点，在此有一个很重要的精神分析后设心理学的观念必须先加以澄清，即所谓「客体」，随着孩童不同的心理发展过程的进行，分别是有不同的内涵本质的。寇哈特自己的分类如下：……对以下三者之间的重要差异加以强调：（1）自恋地经验到的、古老的自体-客体（只能从明显行为之观察者的角度来说这是一种客体）；（2）心理结构（自恋地经验到的古老客体逐渐去精神灌注，结果建立了它），它们继续执行驱力-调节、整合以及适应的功能，这些功能过去曾由（外在的）客体执行；以及（3）精神灌注以客体-本能投资的真实客体（就精神分析而言）③，亦即被精神（已与古老的客体分离）所爱与恨的客体，它们已经获得自主性的结构，已经接受他人的独立动机与反应，并已经掌握到成熟的概念。【③「真实客体」其实还是一种内在心理的现象。以寇哈特学派而言，是用和自体交缠或分离的连续光谱视之。在克莱恩则是所谓部分客体（part object）和整体客体（whole object）。二者所观察的角度似乎是截然不同的。总之，个体从不成熟到成熟，「客体」在内在心理的意义是有所不同的，阐述角度的不同也决定了学派的不同。】

虽然古老的、自恋地经验到的客体，与精神灌注以客体原欲的成熟客体（mature object），就社会心理学而言都是客体，但从精神分析理论（后设心理学）的观点来看，它们位居发展轴线（developmental line）或动力连续体（dynamic continuum）的相对两端……对儿童「直接」观察所建立的繁复描述，都没有考虑到这些重大的差异。

所以，在自恋人格疾患之中，个体所经验到的都是自恋经验的、尚未分化的所谓古老的自体-客体；而在移情精神官能症中，所经验到的却是分离而独立的客体。于是，「客体」状态的不同，也使得二者症状（核心焦虑）底下的精神病理，有了显著的不同：……在自恋疾患之精神病理中扮演主要角色的自体-客体，并不等于在移情精神官能症中的客体。自恋人格困扰中的客体是古老的、自恋地精神灌注的，以及前结构的（prestructural）（参见第二章。）因此，不论他们是威胁要惩罚，或撤回他们的爱，或让个案面临他们暂时的不在，或永久的消失——结果都是一种自恋的失衡或缺陷，因为个案早就以种种方式与他们交缠在一起，个案的自体统整性与自尊的维系，以及对引导目标的理想能提供有报酬的关系之维系，都必须依赖他们的存在、他们的肯定赞同或其他形式的自恋支撑。至于在移情精神官能症，类似的心理事件则导致害怕遭受一个精神灌注以客体-本能能量的客体（即一个被经验为分离而独立的客体）的惩罚，或导致对于自己的爱不能得到回应的紧张，或导致可能将要孤单盼望一个不在的客体，诸如此类的结果——只会有次发的自尊低落。

在佛洛伊德古典精神分析的理论中，原本可分析或不可分析的个案，是以是否能在治疗中形成移情为区辨标准的，到了寇哈特的年代，则有了不同的看法。在他所推展的自体心理学理论中，开创性地描述了治疗中所谓「自恋移情」（narcissistic transference）的形成，于是他开始可以将自恋人格疾患划分为可分析的个案。但是，在他的想法中，精神病或边缘状态，甚至连自恋移情都无法形成，所以是不可分析的。他精采而清晰地勾勒出这三类病患（移情精神官能症、自恋人格疾患、精神病或边缘状态）的区辨，点出这三类个案的重要差异在于：（一）自体的统整度；（二）「客体」的内在意义；以及所衍生出的（三）核心焦虑的不同。而在另一个时空，在比寇哈特更早的年代，生活在英国的克莱恩（Klein），却早已完成了所谓「精神病或边缘状态」之精神分析的理论。（克莱恩于1960年过世；而寇哈特于 1971年出版第一本书《自体的分析》。）虽然如此，这三类个案的区辨，及其区辨的重点，在探讨所有精神分析的理论与临床实务时，仍然是有着不可或缺的重要性。

以上段落的讨论，是出现在《精神分析讲台：自体心理学（之一）》一书，也就是自体心理学研讨会之中我的第一篇文章。

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